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Déclaration en ligne / Déclaration de sinistre non auto
La déclaration de votre sinistre non automobile :
Les renseignements apportés ci-aprés nous permettront d'enregistrer votre dossier et de mettre tout en uvre en vue d'accélérer l'instruction de celui-ci.
A cette fin, nous vous invitons à remplir correctement les champs définis ci-après étant précisé que les champs suivis d'un
* sont obligatoires
.
* champs obligatoires
[A] Identification de l'assuré :
Nom
*
:
Prénom
*
:
Adresse
*
:
Ville
*
:
Code postal
*
:
Tél. fixe / Mob
*
:
Fax
:
Email
*
:
[B] Nom de la personne à contacter :
(Gestionnaire du sinistre)
Nom :
[C] Votre contrat :
N° de police
*
:
Nature du contrat
*
:
Vous avez la possibilité de retrouver ces informations sur votre avis d'échéance.
[D] Date et lieu du sinistre :
Date
*
:
( jj/mm/aaaa)
Lieu
*
:
[E] Dommages à vos biens :
Vos biens ont-ils subi des dommages ?
*
:
Oui
Non
(si Oui) Type :
Incendie
Evénement climatique (tempête, neige,…)
Vol
Dégâts des eaux
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Autres dommages
Liste indicative de vos dommages :
Circonstances du sinistre :
[F] Dommages à un tiers :
Avez vous causé des dommages à un tiers
*
:
Oui
Non
(si Oui) Type :
Corporel
Matériel
Circonstances de l'incident :
Identification du tiers :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Tél. fixe / Mob :
Coordonnées de l'assureur
:
Liste indicative des dommages au tiers :
[G] Remarques particulières :
Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés").
Pour l'exercer, adressez vous à ASSURANCES DESCAMPS DHAUSSY , 22 avenue du Peuple Belge - BP 39 - 59009 Lille.
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