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Déclaration en ligne / Déclaration de sinistre non auto

La déclaration de votre sinistre non automobile :
Les renseignements apportés ci-aprés nous permettront d'enregistrer votre dossier et de mettre tout en œuvre en vue d'accélérer l'instruction de celui-ci.

A cette fin, nous vous invitons à remplir correctement les champs définis ci-après étant précisé que les champs suivis d'un * sont obligatoires.
* champs obligatoires
[A] Identification de l'assuré :
Nom * :
Prénom * :
Adresse * :
Ville * :
Code postal * :
Tél. fixe / Mob * :
Fax :
Email * :
[B] Nom de la personne à contacter : (Gestionnaire du sinistre)
Nom :
[C] Votre contrat :
N° de police * :
Nature du contrat * :
Vous avez la possibilité de retrouver ces informations sur votre avis d'échéance.
[D] Date et lieu du sinistre :
Date * : ( jj/mm/aaaa)
Lieu * :
[E] Dommages à vos biens :
Vos biens ont-ils subi des dommages ? * : OuiNon
(si Oui) Type :  Incendie
 Evénement climatique (tempête, neige,…)
 Vol
 Dégâts des eaux
 Bris de glace
 Dommage électrique
 Bris de machine
 Autres dommages
Liste indicative de vos dommages :
Circonstances du sinistre :
[F] Dommages à un tiers :
Avez vous causé des dommages à un tiers* : OuiNon
(si Oui) Type :  Corporel
 Matériel
Circonstances de l'incident :
Identification du tiers :  
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Tél. fixe / Mob :
Coordonnées de l'assureur :
Liste indicative des dommages au tiers :
[G] Remarques particulières :
Réinitialiser
Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés").
Pour l'exercer, adressez vous à ASSURANCES DESCAMPS DHAUSSY , 22 avenue du Peuple Belge - BP 39 - 59009 Lille.
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