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Déclaration en ligne / Déclaration de sinistre auto

L'original du constat amiable etant un élément indispensable à l'instruction du dossier, nous vous remercions de bien vouloir nous le faire parvenir par courrier dans les meilleurs délais.

Toutefois, il nous est possible, dès à présent, d'accélérer la gestion de votre sinistre en missionnant un expert automobile. A cette fin, nous vous invitons à remplir correctement les champs définis ci-après étant précisé que les champs suivis d'un * sont obligatoires.

* champs obligatoires
[A] Identification de l'assuré :
Nom * :
Prénom * :
Adresse * :
Ville * :
Code postal * :
Tél. fixe / Mob * :
Fax :
Email * :
[B] Nom de la personne à contacter : (Gestionnaire du sinistre)
Nom :
[C] Date et lieu du sinistre :
Date * :	( jj/mm/aaaa)
Lieu * :
[D] Identification du conducteur :
Immatriculation * :
N° de contrat * :
Liste de vos dommages:

Précisez les numéros des cases cochés par vos soins sur le constat :
(Ex. A11 - B6 - F9)
Le réparateur de votre véhicule :
Nom :
Adresse :
Ville :
CP :
Tél. fixe / Mob. :
[E] Autres véhicules impliqués dans l'accident :
D'autres véhicules sont-ils impliqués dans l'accident ? * :OuiNon
(Si oui), identification de la partie adverse :
Nom :
Immatriculation :
Compagnie d'assurance :
N° de contrat :
Les numéros des cases cochées par ses soins :
(Ex. A11 - B6 - F9)
[F] Remarques particulières :


Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés"). Pour l'exercer, adressez vous à ASSURANCES DESCAMPS DHAUSSY , 22 avenue du Peuple Belge - BP 39 - 59009 Lille.

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